Zwrot za nadwykonania planowe

W wyroku z dnia 29 października 2014 roku, Sąd Okręgowy w Poznaniu dopuścił możliwość żądania zwrotu od Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów świadczeń udzielonych w trybie planowym po przekroczeniu limitów określonych w umowie zawartej z Funduszem (sygn. akt XII C 2167/2013/15). Stanowisko to potwierdził Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z dnia 28 maja 2015 roku (sygn. akt I ACa 59/15).

Powyższe orzeczenia są pierwszymi wyrokami sądów powszechnych, które dopuszczają – w określonych okolicznościach – domaganie się przez szpital zwrotu kosztów nadwykonań planowych i wprost odnoszą się do statusu Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie szczegółowych komunikatów sprawozdawczych I i II fazy.

W stanie faktycznym niniejszej sprawy, powód – szpital publiczny – domagał się od NFZ zwrotu kwoty ponad 200.000,00 złotych z tytułu wykonania świadczeń wszczepienia endoprotez w 2010 roku ponad limit określony w umowie. Świadczenia te szpital sprawozdał do Funduszu jako nieratujące życia.

W orzecznictwie przyjmuje się w zasadzie jednolicie, że z uwagi na fakt, iż zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane pacjentowi niezwłocznie (co powoduje, że na podmiotach udzielających świadczeń medycznych ciąży bezwzględny obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego w przypadkach nagłych), kwoty zobowiązań NFZ wobec podmiotu leczniczego ustalone w zawartej umowie nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach nagłych w sytuacji, gdy ich realizacja przekracza określone tam limity.

Na tej podstawie, podmiot leczniczy może domagać się skutecznie od NFZ zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pacjentom w stanach nagłych ponad limit określony w umowie.

Jednocześnie jednak, zgodnie z Zarządzeniem Prezesa NFZ w sprawie szczegółowych komunikatów sprawozdawczych I i II fazy, z ustalonej z danym podmiotem kwoty kontraktu na dany miesiąc, Fundusz finansuje w pierwszej kolejności świadczenia udzielone w stanach nagłych, niezależnie od liczby świadczeń udzielonych w danym miesiącu w trybie planowym. Taki system rozliczania świadczeń wynika stąd, że podmioty lecznicze nie mogą skutecznie domagać się od Funduszu zwrotu wynagrodzenia za te świadczenia ponadlimitowe, które miały charakter świadczeń planowych. Jak wspomniano powyżej, w orzecznictwie przyjmuje się bowiem, że NFZ zobowiązany jest do zapłaty wynagrodzenia wyłącznie za te nadwykonania, które zostały udzielone w stanach nagłych. Z tych względów Fundusz ustalił, że w danym miesiącu będzie finansował w pierwszej kolejności te świadczenia, które zostały wykonane w stanach nagłych po to, by maksymalnie ograniczyć ich liczbę w przypadku przekroczenia limitów określonych w umowie. W ten sposób, jeśli w kolejnych miesiącach pojawią się świadczenia ratujące życie to „wyprą” one udzielone wcześniej świadczenia planowe, nawet jeśli te zostały już opłacone.

W komentowanej sprawie, świadczenia, z tytułu których szpital domagał się zapłaty zostały sprawozdane do Funduszu jako udzielone planowo, przyjęte przez NFZ do rozliczenia i w całości opłacone. Zapłata została jednak „cofnięta” przez Fundusz na podstawie korekty, w ramach której NFZ usunął z rozliczenia ww. świadczenia jako planowe i wprowadził w ich miejsce świadczenia ratujące życie, powołując się na ww. Zarządzenie Prezesa NFZ.

Szpital zakwestionował powyższe działanie Funduszu, domagając się przed sądem zapłaty za pierwotnie opłacone, a następnie skorygowane świadczenia planowe.

Sąd Okręgowy w Poznaniu, zasądzając na rzecz szpitala dochodzoną przez niego kwotę, wskazał, że na podstawie Zarządzenia Prezesa NFZ, na które powoływał się Fundusz w toku postępowania, możliwa jest sytuacja, w której świadczenia ratujące życie wyczerpią w całości limit kontraktu, a świadczenia udzielone w trybie planowym w ogóle nie zostaną opłacone. W konsekwencji, podmiot leczniczy może de facto domagać się zapłaty za świadczenia planowe tylko w przypadku, w którym świadczenia ratujące życie nie wypełniają limitu określonego w umowie. W praktyce może to zatem prowadzić do całkowitego wykluczenia świadczeń planowych jako podlegających rozliczeniu w ramach umowy.

Taką interpretację umowy sąd uznał za naruszającą zasady współżycia społecznego i z tej przyczyny niedopuszczalną.

Ponadto, w uzasadnieniu wydanego orzeczenia Sąd Okręgowy w Poznaniu wyraźnie zaznaczył, że Zarządzenie Prezesa NFZ określające kolejność finansowania świadczeń nie jest dla szpitala źródłem prawa o charakterze wiążącym, gdyż żaden przepis powszechnie obowiązujący nie przyznaje Prezesowi NFZ upoważnienia do dokonywania zapłaty należności z tytułu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przyjęty przez niego sposób.

 Do góry