Według kosztów nie kontraktu

    •  Joanna Ostojska
  • Komentarze

W wyroku z dnia 27 sierpnia 2015 roku Sąd Najwyższy stwierdził, że w ramach roszczenia o zwrot kosztów z tytułu tzw. nadwykonań (świadczeń udzielonych przez podmiot leczniczy ponad limit określony w umowie zawartej z NFZ) szpital może domagać się wyłącznie zrefundowania uzasadnionych kosztów leczenia, a nie wynagrodzenia odpowiadającego wartości świadczeń przyjętych w umowie z Funduszem (sygn. akt III CSK 455/14).

Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako „Ustawa o świadczeniach”), w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy (pacjentowi) niezwłocznie. Powyższe oznacza, że na podmiotach udzielających świadczeń medycznych ciąży bezwzględny obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego w przypadkach nagłych. Z tej przyczyny, kwoty zobowiązań NFZ wobec podmiotu leczniczego ustalone w zawartej umowie nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach nagłych w sytuacji, gdy ich realizacja przekracza określone tam limity.

W konsekwencji powyższej regulacji, art. 19 ust. 4 Ustawy o świadczeniach przyznaje podmiotom leczniczym roszczenie wobec Funduszu o zapłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone pacjentom w stanach nagłych, przy czym wynagrodzenie to może uwzględniać wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.

W postępowaniach sądowych przeciwko NFZ, jako ww. uzasadnione koszty udzielenia pacjentowi niezbędnych świadczeń przyjmuje się co do zasady ceny świadczeń wskazane wprost w umowie zawartej z Funduszem.

Praktykę tę przerwie najprawdopodobniej komentowane orzeczenie Sądu Najwyższego.

W stanie faktycznym niniejszej sprawy, podmiot leczniczy domagał się od NFZ zapłaty kwoty 3.970.287,27 złotych z tytułu świadczeń udzielonych pacjentom w stanach nagłych ponad limit określony w umowie. Wyliczając ww. kwotę, podmiot ten przyjął jako wysokość żądanego wynagrodzenia wartość świadczeń wskazanych w umowie zawartej z NFZ. Sądy I i II instancji oddaliły jego roszczenie, powołując się na niewykazanie uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń. Sądy te wskazały, że wartość świadczeń przyjęta w umowie uwzględnia nie tylko sam koszt danego świadczenia, lecz również marżę i koszt działania świadczeniodawcy, przepis art. 19 ust. 4 Ustawy o świadczeniach wskazuje zaś wyraźnie na same tylko uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń, które szpital powinien wykazać.

Powyższe zapatrywanie poparł Sąd Najwyższy w swym wyroku.

W uzasadnieniu komentowanego orzeczenia Sąd Najwyższy rozważał, czy przepis art. 19 ust. 4 Ustawy o świadczeniach – w zakresie, w jakim wskazuje, że wynagrodzenie za świadczenia udzielone w stanach nagłych powinno uwzględniać wyłącznie uzasadnione koszty niezbędnych świadczeń – odnosi się wyłącznie do świadczeniodawcy, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czy też także do tego świadczeniodawcy, który taką umowę zawarł, jednak domaga się wynagrodzenia z tytułu świadczeń udzielonych ponad limit określony w tej umowie. Zdanie pierwsze art. 19 ust. 4 Ustawy o świadczeniach odnosi się bowiem wprost tylko do tego świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Analizując powyższe zagadnienie Sąd Najwyższy stwierdził, że w przypadku podmiotów leczniczych, które zawarły umowę z Funduszem, źródłem zobowiązania NFZ jest niewątpliwie umowa. Zgodnie jednak z art. 132 ust. 4 Ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielanie świadczeń są udzielane wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Sąd Najwyższy wywiódł, że takimi świadczeniami są m.in. świadczenia udzielone w stanach nagłych, o których mowa w art. 19 ust. 4 Ustawy o świadczeniach. W konsekwencji Sąd ten przyjął, że podmiot, który zawarł umowę z Funduszem i wykonał świadczenia ratujące życie ponad limit określony w umowie, może domagać się wyłącznie zwrotu uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń i koszty te musi odpowiednio wykazać.

Zdaniem Sądu Najwyższego stanowisko przeciwne prowadziłoby do uprzywilejowania placówek, które zawarły umowę z Funduszem, mimo że zarówno one, jak i placówki, które takiego kontraktu nie mają muszą udzielać świadczeń w stanach nagłych niezależnie od okoliczności.

Uzasadnienie wyroku jest dostępne pod adresem: http://www.sn.pl/sites/orzecznictwo/orzeczenia3/iii%20csk%20455-14-1.pdf

 Do góry