Zgoda na leczenie

Istotnym dla pacjentów zagadnieniem dotyczącym korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim jest konieczność uzyskania przez zainteresowanego uprzedniej zgody na leczenie.

Wymóg ten wydaje się być bezwzględny w przypadku rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (dalej jako „Rozporządzenie 883/2004”), w którym w art. 20 wskazano, że ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, chyba że rozporządzenie to stanowi inaczej.

Odmiennie, przynajmniej biorąc pod uwagę literalne brzmienie przepisów, sytuacja przedstawia się w przypadku korzystania ze świadczeń w ramach dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (dalej jako „Dyrektywa transgraniczna”).

Zgodnie z jej art. 8, państwa członkowskie mogą przewidzieć system uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, przy czym może ona dotyczyć świadczeń m.in. podlegających wymogom planowania, obejmujących pobyt pacjenta przez co najmniej jedną noc czy też stwarzających szczególne ryzyko dla pacjenta lub wymagających użycia wysokospecjalistycznej i kosztowej infrastruktury lub aparatury medycznej.

Co do zasady zatem, korzystanie ze świadczeń za granicą na podstawie Dyrektywy transgranicznej powinno odbywać się bez konieczności uzyskania uprzedniej zgody. W praktyce jednak w większości przypadków zgoda taka jest wymagana. Wynika to z regulacji krajowych, w których skorzystano z furtki zostawionej państwom członkowskim we wprowadzaniu ograniczeń w tym zakresie.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako „Ustawa”) wyróżnia zatem zarówno świadczenia planowane wymagające uprzedniej zgody NFZ, jak i  świadczenia planowane niewymagające takiej zgody.

Art. 42b statuuje zasady zwrotu kosztów opieki zdrowotnej poniesionych za granicą, jednocześnie wskazując, dla których z nich zgoda nie będzie wymagana. Będą to świadczenia gwarantowane pod warunkiem, że przed skorzystaniem z nich pacjent uzyska skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego. Co istotne, dokumenty te może wystawić także lekarz wykonujący zawód na terenie innego państwa członkowskiego UE.

Tak określony katalog świadczeń, dostępny dla świadczeniobiorców bez konieczności uzyskiwania uprzedniej zgody NFZ, ogranicza natomiast Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 roku (dalej jako „Rozporządzenie”), wydane na podstawie upoważnienia z art. 42e Ustawy.

Zgodnie z tym Rozporządzeniem, zgoda dyrektora oddziału NFZ wymagana jest w przypadku np. leczenia w ramach programów lekowych, terapii izotopowej, hiperbarycznej, badań genetycznych, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, ale także w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej wymagających pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanego świadczenia. Ostatnia ze wskazanych regulacji w sposób znaczący ogranicza katalog zabiegów czy innych usług medycznych dostępnych bez konieczności uzyskania zgody, co powoduje, że różnice między oboma „reżimami” nie będą znaczne.

Ponadto, należy zaznaczyć, że niezależnie od charakteru świadczenia, zarówno w oparciu o Rozporządzenie 883/2004, jak i Dyrektywę transgraniczną, pacjentowi zostaną udzielone świadczenia w trybie niezbędnym z medycznego punktu widzenia, kiedy to ze względu na stan zdrowia pacjenta nie można sobie pozwolić na oczekiwanie na udzielenie zgody przez instytucję krajową.

Wskazane wyżej podobieństwa powodują, że świadczeniobiorca nie musi dogłębnie orientować się w zasadach korzystania z opieki zdrowotnej za granicą. Ciężar decyzji, w jakim reżimie ma zostać udzielona zgoda (i ewentualny zwrot kosztów) został przerzucony na właściwe instytucje państw członkowskich.

Zgodnie bowiem z art. 3 Dyrektywy transgranicznej, państwo członkowskie jest zobowiązane ustalić, czy zachodzą przesłanki do wydania zgody na leczenie na podstawie Rozporządzenia 883/2004. W konsekwencji, dla obu „reżimów” opracowano taki sam wzór wniosku, dzięki czemu jeżeli pacjent złoży wniosek powołując się na przepisy Dyrektywy transgranicznej, ale jednocześnie będzie spełniał warunki określone w Rozporządzeniu 883/2004, to zgoda zostanie wydana w oparciu o zasady koordynacji (co jest korzystniejsze), chyba że pacjent nie wyrazi na to zgody.

Katarzyna Kamińska

W Kancelarii zajmuje się prawem korporacyjnym oraz prawem pracy, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących problematyki ubezpieczeń społecznych

Czytaj dalej...

 Do góry