Biegły obligatoryjny

Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy (pacjentowi) niezwłocznie. Pod pojęciem stanu nagłego przepis art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach rozumie stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy o ratownictwie medycznym, który posługuje się pojęciem stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i definiuje go jako stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Powyższą regulację potwierdza art. 15 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

W orzecznictwie podkreśla się, że uprawnienie do uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej w stanach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia jest wyrazem ochrony życia i zdrowia gwarantowanej przez Państwo. Jeśli zatem na podmiotach udzielających świadczeń medycznych ciąży bezwzględny obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego w przypadkach nagłych, to koszty realizacji tego obowiązku powinny obciążać Państwo. Roszczenie w tym zakresie przysługuje przy tym nie do Skarbu Państwa a do Narodowego Funduszu Zdrowia, który stanowi państwową osobę prawną, do której zadań – zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 2a-3b ustawy o świadczeniach – należy finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, kwoty zobowiązań Narodowego Funduszu Zdrowia wobec podmiotu leczniczego, ustalone w umowie zawartej z tym podmiotem nie obejmują zobowiązań wynikających z wykonania świadczeń zdrowotnych udzielanych w stanach nagłych w sytuacji, gdy ich realizacja przekracza określone tam limity.

Wobec powstrzymywania się przez NFZ z wypłacaniem szpitalom wynagrodzenia za tzw. nadwykonania w zakresie świadczeń udzielonych w stanach nagłych, szpitale są zwykle zmuszone do występowania przeciwko Funduszowi na drogę sądową. W postępowaniu sądowym, z uwagi na rozkład ciężaru dowodu, o którym mowa w art. 6 kodeksu cywilnego, muszą zaś wykazać, że poszczególne świadczenia miały charakter świadczeń udzielonych w stanach nagłych. Ciekawy stan faktyczny dotyczący inicjatywy dowodowej szpitala legł u podstaw wydania w dniu 30 października 2012 roku wyroku przez Sąd Apelacyjny w Gdańsku (sygnatura akt V ACa 820/12).

W przedmiotowej sprawie szpital dochodził od NFZ zapłaty kwoty 6.106.732,35 złotych z tytułu nadwykonań udzielonych ok. 2500 pacjentom w stanach nagłych – w związku z przekroczeniem limitów ustalonych w umowie zawartej z Funduszem dyrektor szpitala nakazał ordynatorom poszczególnych oddziałów nieprzyjmowanie pacjentów, za wyjątkiem tych, którzy znajdują się w stanach nagłych. W toku postępowania szpital przedstawił wykaz pacjentów w stanach nagłych wraz z ich dokumentacją, jak również powołał dowód z zeznań świadków – lekarzy i ordynatorów, którzy udzielali spornych świadczeń. Orzekający w I instancji sąd okręgowy zasądził na rzecz szpitala żądaną przez niego kwotę, wskazując, że sprawa nie wymagała wiadomości specjalnych, a w konsekwencji dowodu z opinii biegłego, gdyż nie wnioskował o nią ani powód ani pozwany, a ponadto przeprowadzenie takiego dowodu wymagałoby udziału wielu biegłych różnych specjalności, co przy liczbie ponad 2500 pacjentów przedłużyłoby postępowanie do kilku lat. Sąd ten stwierdził ponadto, że walor opinii biegłych nie byłby duży, gdyż dysponowaliby oni wiedzą o stanie pacjentów już po ich hospitalizacji.

Narodowy Fundusz Zdrowia złożył od przedmiotowego wyroku apelację, wskazując, że szpital w istocie nie wykazał, iż świadczenia, z tytułu których żąda zapłaty zostały udzielone w stanach nagłych, bowiem zagadnienie to wymaga wiadomości specjalnych, a w sprawie nie powołano dowodu z opinii biegłego.

Stanowisko Funduszu podzielił w całości Sąd Apelacyjny w Gdańsku, który zmienił zaskarżony wyrok sądu I instancji w ten sposób, że oddalił powództwo szpitala w całości. W uzasadnieniu swego orzeczenia sąd ten stwierdził, że ustalenie, czy pacjent znajduje się w stanie nagłym ma charakter wiadomości specjalnych, w zakresie których konieczne jest przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego, a dowód z dokumentów i zeznań świadków nie jest w tym zakresie miarodajny, choćby świadkowie ci byli lekarzami. Wyrok w momencie jego wydania stał się prawomocny, a zatem szpital nie miał możliwości odwołania się od niego w zwykłym toku instancji.

Tak daleko idący formalizm sądu powszechnego (sprawa nie trafiła dotąd na wokandę Sądu Najwyższego) nakazuje choćby z ostrożności procesowej zgłaszać w postępowaniu prowadzonym przeciwko NFZ wniosek o powołanie dowodu z opinii biegłego (biegłych) na okoliczność ustalenia, czy pacjenci, którym szpital udzielił świadczeń ponad limit określony w umowie znajdowali się w stanie nagłym, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy o ratownictwie medycznym.

 Do góry