Koszty leczenia za granicą (cz. 2)

Obywatele UE wyjeżdżający lub zamieszkujący za granicą mogą korzystać z opieki zdrowotnej w państwie pobytu, udzielanej na podstawie dwóch odrębnych systemów:

  • w ramach unijnej koordynacji systemów zabezpieczenia,
  • w ramach przepisów dyrektywy transgranicznej.

Odmienne założenia i geneza wprowadzenia obu systemów powoduje dalsze zasadnicze różnice oraz określone konsekwencje dla ubezpieczonych, w tym o tak podstawowym znaczeniu, jak to, czy będą oni w ogóle zobowiązani do ponoszenia kosztów udzielonej opieki zdrowotnej.

Jeżeli pacjent chce skorzystać ze świadczeń zdrowotnych za granicą na podstawie zasad koordynacji powinien w tym celu przedstawić określone dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie, jak chociażby karta Europejskiego Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Legitymowanie się odpowiednimi dokumentami powoduje, że pacjent uzyska opiekę zdrowotną, a do zwrotu związanych z tym kosztów dojdzie pomiędzy instytucją właściwą (ubezpieczenia) a instytucją udzielenia świadczenia.

Pacjent będzie zobowiązany do pokrycia kosztów bezpośrednio w placówce medycznej w wyjątkowych sytuacjach, np. wtedy gdy w chwili udzielenia świadczenia nie posiadał dokumentów potwierdzających uprawnienia do opieki zdrowotnej. Zwrotu poniesionych kosztów, w kwocie wynikającej z zasad obowiązujących w państwie leczenia, będzie mógł wtedy dochodzić bezpośrednio od instytucji tego państwa lub państwa ubezpieczenia. Wysokość zwrotu ustali instytucja państwa pobytu. Co istotne, na podstawie zasad koordynacji ubezpieczony jest uprawniony do korzystania ze świadczeń objętych koszykiem świadczeń w państwie udzielenia świadczenia.

Korzystanie z opieki zdrowotnej na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej jest zasadniczo odmienne. W tym przypadku pacjent będzie zobowiązany pokryć koszty leczenia samodzielnie, a dopiero następnie może wystąpić o ich zwrot do instytucji państwa ubezpieczenia. Instytucja ta określa wysokość zwrotu na podstawie limitów obowiązujących w tym państwie. Ponadto, zwrot kosztów może dotyczyć tylko tych świadczeń, do których ubezpieczonych jest uprawniony w ramach rodzimego systemu opieki zdrowotnej (czyli świadczeń gwarantowanych).

Powyższe zasady przekładają się na to, czy pacjent uzyska zwrot całości poniesionych przez siebie kosztów, czy też jedynie ich część. Regułą obu systemów jest to, że kwota zwrotu nie może przekraczać kosztów rzeczywiście poniesionych. W przypadku zwrotu na podstawie dyrektywy transgranicznej, w sytuacji gdy koszt rzeczywisty jest wyższy od limitu przewidzianego w państwie ubezpieczenia, ubezpieczony nie uzyska zwrotu różnicy. Zgodnie zaś z zasadami koordynacji, zwrot kosztów będzie obejmował kwotę ustaloną według stawek obowiązujących w państwie pobytu, czyli w oparciu o koszt rzeczywisty.

Ponadto, Rozporządzenie 987/2009 wprowadza zasadę, zgodnie z którą, jeżeli koszty rzeczywiste w przypadku leczenia planowanego są niższe od kosztów hipotetycznych (tj. kosztów tego samego świadczenia w państwie ubezpieczenia), to ubezpieczony może żądać zwrotu poniesionych przez siebie kosztów do wysokości różnicy między kosztem hipotetycznym a rzeczywistym. Dotyczy to sytuacji, w której ubezpieczony był zobowiązany częściowo współfinansować świadczenie – koszt rzeczywisty jest wówczas i tak zwracany instytucji państwa leczenia (skoro w grę wchodzi leczenie planowane to co do zasady rozliczenie powinno nastąpić pomiędzy instytucjami), natomiast dodatkowo ubezpieczony może uzyskać zwrot innych poniesionych przez siebie kosztów, o ile mieszczą się one w krajowym limicie.

Między oboma systemami zachodzą także różnice pod względem podmiotowym oraz terytorialnym.

Zasady koordynacji dotyczą pracowników, osób wykonujących pracę na własny rachunek, ale także emerytów i rencistów mieszkających lub przebywających w innym państwie UE lub EFTA. Co ważne, na takich samych zasadach prawo do świadczeń posiadają także członkowie ich rodzin.

W przypadku zaś dyrektywy transgranicznej, pacjent może ubiegać się o zwrot kosztów leczenia poniesionych tylko w państwach UE, przy czym w niektórych z nich przepisy implementujące dyrektywę wprowadzają dodatkowe warunki uzyskania zwrotu oraz ograniczają krąg podmiotów tylko do osób uprawnionych (prawo do świadczeń nie rozciąga się na członków ich rodzin oraz nie dotyczy emerytów i rencistów).

Z uwagi na powyższe różnice ważne jest aby ubezpieczony wcześniej zorientował się czy zwrot kosztów będzie możliwy i na jakich zasadach się odbędzie. Bez wątpienia korzystniejszy system stanowią zasady koordynacji, które pozwalają na nieangażowanie ubezpieczonego w cały mechanizm dokonywanego zwrotu kosztów leczenia, o ile dopełni on odpowiednich formalności przed skorzystaniem ze świadczenia.

Katarzyna Kamińska

W Kancelarii zajmuje się prawem korporacyjnym oraz prawem pracy, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących problematyki ubezpieczeń społecznych

Czytaj dalej...

 Do góry